Et preguem que omplis el següent formulari, per tal de disposar de la màxima informació amb vista a assignar l'hora de visita més adequada per a les teves necessitats. Agraïm la teva col · laboració.
Dades del pacient
S'ha visitat al nostre centre?
Motiu de la consulta Oftalmològica
Preferències sobre dates i / o horaris
Pertany a alguna mútua?
