Paràlisis oculomotores

Existeixen set músculs extraoculars: quatre músculs rectes, dos músculs oblics i el múscul elevador de la parpella superior. Són els encarregats de desplaçar el globus ocular cap a l'objecte d'atenció del camp visual perquè les imatges percebudes per cada ull es fusionin en una de sola al cervell visual. A través de complicats circuits neuronals i cerebrals, els nervis oculomotors (parells cranials II, IV i VI) dirigeixen i coordinen les accions dels músculs oculars. El terme paràlisi oculomotora fa referència a la disminució de força d'un múscul, fet que es tradueix en una reducció del moviment de rotació del globus ocular en la direcció corresponent al múscul paralitzat. El dèficit parcial del moviment es denomina parèsia, mentre que si el dèficit és total parlem de paràlisi. Poden presentar-se de manera aïllada o associades entre si.

Existeix un seguit de signes i símptomes comuns per a totes les paràlisis oculomotores:

Estrabisme (pèrdua de paral·lelisme dels ulls): la paràlisi oculomotora genera una desviació vertical, horitzontal, torsional o mixta, depenent del múscul o músculs afectats per la manca d'innervació. Si l'afectat és el VI parell cranial, que innerva el recte lateral, el pacient tindrà l'ull desviat cap endins amb limitació en la rotació externa. En el cas del IV parell cranial, que innerva exclusivament l'oblic superior, l'ull estarà desviat cap amunt. El III nervi "controla" el recte medial, recte superior, recte inferior, oblic inferior, elevador de la parpella superior i esfínter de l'iris i múscul ciliar, per la qual cosa si la seva afectació és total, l'ull estarà desviat cap enfora i cap avall, la parpella estarà caiguda (ptosi) i el pacient tindrà la pupil·la dilatada i no podrà enfocar. Si l'afectació és incompleta, la clínica dependrà dels músculs afectats.

Diplopia (visió doble): es produeix perquè a l'ull afectat per paràlisi la imatge de l'objecte que es mira no cau en el mateix punt retinal que en l'ull sa, atès que els ulls no es mouen coordinadament.

Torticoli: és la posició anòmala del cap que adopta el pacient per compensar la visió doble. El cap "gira" cap al lloc on té més dificultat el múscul paralitzat per mirar de substuir-ne l'acció. Segons els músculs afectats, el torticoli pot ser horitzontal, vertical, torsional o mixt. En pacients amb baixa visió d'un ull, ull gandul o antecedents d'estrabisme des d'edat primerenca, el torticoli pot ser que no aparegui.

L'etiologia de les paràlisis és variada, i es poden manifestar en qualsevol edat. Existeixen paràlisis congènites, que poden ser secundàries a anomalies neurològiques, anatòmiques, traumatismes al canal del part o asfíxia neonatal. Entre les causes adquirides, destaquen les vasculars (per diabetis mellitus, hipertensió arterial o arterioesclerosi), infeccioses, inflamatòries, tumorals i traumàtiques.

En el cas de les paràlisis oculomotores d'origen vascular, és possible la prevenció mitjançant un control estricte dels factors de risc cardiovascular (glucèmia, colesterol, tensió arterial…).

Abans de decidir el tractament, és fonamental valorar el compromís sistèmic del pacient per mitjà d'un estudi exhaustiu que pot requerir un abordatge multidisciplinari per part del neuròleg o neurocirurgià, radiòleg, endocrí i/o oncòleg. Un cop identificada la causa, se'n planteja el tractament. Si la paràlisi és en fase aguda (6 primers mesos), el tractament ha de ser conservador i inclou diverses opcions terapèutiques:

• Observació
• Oclusió de l'ull (de forma alterna preferiblement) per evitar la visió doble
• Antiinflamatoris no esteroidals si hi ha dolor
• Injecció de toxina botulínica per minimitzar la contractura del múscul antagonista (el que fa l'acció contrària al múscul paralitzat)

Quan han transcorregut més de 6 mesos des de la instauració del quadre clínic, parlem de fase crònica. Si hi ha hagut recuperació parcial, existeixen diferents alternatives en funció de la magnitud de la desviació residual que presenti el pacient:

• Si la desviació és petita, es fan servir prismes incorporats a la ullera per evitar la visió doble.
• Si la desviació és de més magnitud, el prisma no es tolera bé, per la qual cosa està indicat el tractament quirúrgic. El procediment d'elecció dependrà del múscul afectat. No existeix una única tècnica quirúrgica que resolgui tots els casos i, per tant, la cirurgia serà individualitzada. L'objectiu serà assolir el màxim paral·lelisme dels ulls en posició primària de la mirada (mirant de dret cap endavant), per eliminar la diplopia, corregir el torticoli i obtenir el màxim camp visual binocular. És important tenir en compte que la cirurgia no restaura la funció del nervi paralitzat i que, de vegades, pot ser necessària més d'una intervenció.