Estrabisme

És la pèrdua de paral·lelisme dels ulls, de manera que no estiguin alineats en la mateixa direcció sobre l'objectiu d'interès visual. Es calcula que afecta el 4% de la població infantil i és, per tant, una de les malalties oculars més freqüents de l'infant.

En condicions normals, els ulls miren el mateix objecte i el cervell és capaç d'integrar totes dues imatges —una de cada ull— per obtenir una sola imatge de característiques tridimensionals. Perquè aquesta coordinació funcioni, un complex sistema s'encarrega de transmetre les ordres des del cervell fins a cadascun dels músculs extraoculars. Quan falla algun d'aquests circuits, apareix l'estrabisme.

Segons la direcció, els estrabismes poden ser horitzontals, verticals, de torsió o mixtos. L'estrabisme pot afectar sempre el mateix ull o haver-hi alternança; és a dir, que es desviï un ull o l'altre indistintament. La desviació es pot presentar de manera constant o intermitent, i pot aparèixer tan sols en moments de cansament, febre o desatenció, etc. De la mateixa manera, es pot desenvolupar a qualsevol edat: és congènit si apareix abans dels 6 mesos de vida; adquirit o infantil, si comença a partir dels 2 o 3 anys, o de l'adult, si ho fa en l'edat adulta.

• Fatiga visual: cefalea, enrogiment i dolor ocular, coïssor…
• Dificultat en la lectura i l'escriptura i baix rendiment escolar.
• Picades d'ullet involuntàries.
• Diplopia o visió doble: constant o intermitent en totes o algunes de les posicions de la mirada. Aquest símptoma té lloc en l'estrabisme adquirit en l'edat adulta, perquè en l'infant el cervell "s'hi adapta" i anul·la la imatge de l'ull desviat.
• Torticoli: és la posició anòmala del cap que adopta el pacient per compensar la visió doble. El cap "es gira" cap al lloc on té més dificultat el múscul adaptat per tal de substituir-ne l'acció.
• Alteracions sensorials.
• Ambliopia o ull gandul: es desenvolupa en nens de fins a 8 o 9 anys, atès que és el període en què la visió madura o es desenvolupa. Si hi ha desviament d'un ull, el cervell de l'infant anul·la o desconnecta la imatge de l'ull desviat per evitar la visió doble. Com a conseqüència, l'ull no desenvoluparà correctament la visió i donarà lloc a un ull gandul.
• Alteració en el desenvolupament de la visió binocular (cooperació de tots dos ulls amb el cervell visual).

L'origen de l'estrabisme és multifactorial. Tot i que en determinats tipus d'estrabisme se'n coneix la causa, en la majoria de casos és desconeguda o no es coneix completament. El que sí que sabem és que hi ha diversos factors genètics (antecedents d'estrabisme en la família), ambientals (prematuritat, baix pes en néixer, tabaquisme i alcoholisme de la mare durant l'embaràs, problemes neonatals...) i òptics (hipermetropia mitjana-alta, diferència de graduació d'un ull respecte a l'altre...) que poden condicionar que el pacient desenvolupi estrabisme.

L'estrabisme no es pot prevenir, però sí detectar precoçment. Per això resulta fonamental que l'especialista realitzi una exploració completa als 2 o 3 anys, tot i que no hi hagi simptomatologia, i una altra als 5 o 6 anys, abans de completar la maduració del sistema visual.

El tractament de l'estrabisme inclou diferents opcions terapèutiques que han de ser considerades de forma personalitzada per l'oftalmòleg especialista. Perquè sigui eficaç, el tractament ha de ser el més precoç possible.

Correcció de l'error refractiu

En primer lloc hem de corregir l'error refractiu, si n'hi ha, amb ulleres o lents de contacte. En alguns casos, com en l'estrabisme acomodatiu, la correcció òptica per si sola pot compensar la desviació.

Recuperació de la visió

En segon lloc, si es desenvolupa ambliopia (ull gandul) a l'ull desviat, haurem recuperar la visió d'aquest ull. Per a això la mesura més efectiva és l'oclusió de l'ull sa amb un pegat.

Existeixen alternatives a l'oclusió, que englobem sota el terme de penalització i que consisteixen en induir visió borrosa a l'ull bo. Aquesta penalització pot ser òptica, mitjançant la prescripció d'una ullera amb filtres o graduació incorrecta, o bé farmacològica, mitjançant la instil·lació de gotes que dilaten la pupil·la.

En general, la penalització es sol reservar per a casos en els quals és impossible el compliment del pegat, com manteniment de la visió aconseguida després de l'oclusió, o en determinats casos de nistagme.

Tractament quirúrgic

Un cop corregits el defecte òptic i l'ambliopia, si persisteix la desviació, es procedirà a tractament quirúrgic. A més de la cirurgia ha altres opcions terapèutiques, com la rehabilitació visual, els prismes i la toxina botulínica.

La injecció de toxina botulínica constitueix una alternativa en determinats casos, com les paràlisis oculomotores, els exercicis d'ortòptica poden ser útils com a complement a la cirurgia i en casos seleccionats com les fòries i l'estrabisme divergent intermitent, i els prismes estarien indicats en estrabismes de petita magnitud que provoquen diplopia.

Hi ha moltes menes d'estrabisme. Els més freqüents en la pràctica clínica són els següents:

Estrabisme convergent o esotropia

• Esotropia congènita: és la que apareix abans dels 6 mesos de vida. Es caracteritza perquè presenta un angle de desviació de gran magnitud, alternant i constant, i no acostuma a haver-hi defecte refractiu significatiu. S'hi solen associar desviacions verticals i, de vegades, torticolis i nistagmes.
• Esotropia adquirida acomodativa: es presenta a partir dels 2 o 3 anys i s'associa a hipermetropia de més de 2 o 3 diòptries. Acostuma a ser monocular i a provocar ambliopia. Parlem d'esotropia adquirida acomodativa total si la correcció òptica de la hipermetropia neutralitza completament la desviació, i de parcial si, malgrat les ulleres, l'esotropia acomodativa persisteix.
• Esotropia adquirida no acomodativa.
• Esotropia sensorial: és secundària a la pèrdua de visió d'un ull o de tots dos i obstaculitza la visió binocular.
• Esotropia consecutiva: és aquella que es desenvolupa després de cirurgia d'exotropia.
• Microesotropia: és la desviació d'un ull de baixa magnitud que sol donar lloc a ambliopia lleugera i que acostuma a presentar cooperació binocular.

Estrabisme divergent o exotropia

• Exotropia congènita: apareix abans dels 6 mesos i té unes característiques semblants a les de l'esotropia congènita.
• Exotropia intermitent: apareix abans dels 3 anys, tot i que s'acostuma a detectar en la infància tardana perquè té caràcter intermitent. Al començament es posa de manifest per fatiga física, manca d'atenció, estat febril... Sovint es descompensa la desviació amb el pas del temps, tant en freqüència com en magnitud.

Estrabisme restrictiu

L'estrabisme restrictiu és aquell estrabisme en què un element "mecànic" impedeix la rotació de l'ull i, per tant, en limita el moviment en una determinada direcció. Els estrabismes restrictius poden presentar-se en infants, però són més freqüents en l'edat adulta (adquirits). Els podem classificar en dos grans grups:

• Congènits (són presents des del naixement o amb pocs mesos de vida)

1. Síndrome de Duane: es produeix per una anomalia en la innervació del múscul recte lateral, secundària a un mal desenvolupament del VI parell cranial durant el creixement del fetus, habitualment sense causa coneguda. Aquesta alteració innervacional restringirà o limitarà el moviment horitzontal i anirà acompanyada d'altres signes típics, que inclouen disminució de la fenedura palpebral, moviments verticals anòmals, desviació ocular i torticoli.
2. Síndrome de Brown: es caracteritza per una limitació de l'elevació del globus ocular en la posició d'amunt i endins.
3. Fibrosi congènita de la musculatura extraocular: es caracteritza per una limitació severa dels moviments oculars pel fet que els músculs són substituïts per teixit fibròtic. Això els converteix en "bandes inelàstiques" que, a més, poden associar anomalies en la inserció.

• Adquirits (es desenvolupen en l'edat adulta)

1. Estrabisme secundari a orbitopatia tiroidal: és una malaltia autoimmune associada a disfunció de la glàndula tiroide que es caracteritza, en una primera fase, per l'augment de la mida dels músculs oculars i del greix orbitari, seguit d'una fase crònica en què es produeix atròfia i fibrosi muscular, amb la consegüent pèrdua d'elasticitat. El múscul afectat amb més freqüència és el recte inferior, per la qual cosa el pacient tindrà l'ull en hipotropia (desviació vertical cap avall) amb limitació en l'elevació.
2. Estrabisme restrictiu miòpic: és aquell que es dona en pacients amb miopia magna (més de 15 diòptries). Es caracteritza per un estrabisme convergent (cap endins) amb limitació de rotació externa que s'acompanya d'hipotropia (desviació vertical cap avall) amb limitació de l'elevació.
3. Estrabisme restrictiu secundari a cirurgia oftalmològica: tot i que la incidència varia en funció del tipus d'anestèsia i de la tècnica quirúrgica emprada, l'estrabisme pot aparèixer després de qualsevol cirurgia oftalmològica: cirurgia de despreniment de retina (sobretot, cirurgia escleral), cataracta, glaucoma (especialment, implants valvulars), pterigi, òrbita, cirurgia palpebral...