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What is it?

It is the loss of parallelism of the eye, in such as a way that they are not aligned in the same direction at the object of visual interest. It affects an estimated 4% of children in the population and is one of the most common diseases found in children. 

In normal conditions, the eyes look at the same object and the brain is able to integrate the two images, one in each eye, to obtain a single image with 3D characteristics. 

For this coordination to work, there is a complex system in charge of sending the orders from the brain to each of the extraocular muscles. When one of these circuits fails, strabismus appears. 

Depending on the direction, the strabismuses may be horizontal, vertical, torsional or mixed. Strabismus may affect just one eye, or it might altenate, that is to say, either one eye or the other deviates. 

The deviation might be constant or intermittent, and appear only when an individual is tired, has a fever or is distracted, etc. Furthermore, it may develop at any age: it is congenital if it appears before the age of 6 months, acquired in childhood if it starts between the age of 2 and 3, or an adult strabismus if it develops in adulthood.  

Symptoms

  • Visual fatigue: Headache, red eyes, eye pain, stinging... 
  • Difficulty reading and writing and poor performance at school 
  • Winking
  • Diplopia or double vision: Constant or intermittent in all or some eye positions. This symptom will occur with strabismus acquired in adulthood, as the child's brain "adapts" by cancelling out the image of the deviated eye. 
  • Torticollis: It is the anomalous position of the head adopted by the patient ot make up for double vision. The head "turns" to the place where the affected muscle has most difficulty, to try to substitute its action.
  • Sensory changes
  • Amblyopia or lazy eye: It develops in children between birth and age 8-9, as it is the period when the vision matures and develops. If there is a deviation in one eye, then the child's brain cancels out or disconnects the image of the deviated eye to prevent double vision. As a consequence, the eye's vision will not develop properly and lazy eye will occur. 
  • Change in binocular vision development (co-operation of both eyes with the visual cortex of the brain)

Causas

El origen del estrabismo es multifactorial. Aunque en determinados tipos sí se conoce la causa, en la mayoría de casos es desconocida o no se conoce por completo.

Lo que sí sabemos es que existen diferentes factores genéticos (antecedentes de estrabismo en la familia) y ambientales (prematuridad, bajo peso al nacer, tabaquismo y alcoholismo de la madre durante el embarazo, problemas neonatales...) y ópticos (hipermetropía media-alta, diferencia de graduación de un ojo con respecto al otro...) que pueden condicionar que el paciente desarrolle estrabismo.

Prevención

El estrabismo no se puede prevenir, pero sí detectar de forma precoz. Es por ello que resulta fundamental realizar una exploración completa por parte del especialista, a los 2-3 años, aunque no exista sintomatología, y otra a los 5-6 años, antes de completar la maduración del sistema visual.

 

Tratamiento

El tratamiento del estrabismo incluye diferentes opciones terapéuticas que deberán ser consideradas de forma personalizada por el oftalmólogo especialista. Para que sea eficaz, el tratamiento debe ser lo más precoz posible.

Correción del error refractivo

En primer lugar debemos corregir el error refractivo, si existe, mediante gafas o lentillas. En algunos casos, como en el estrabismo acomodativo, la corrección óptica por sí sola puede compensar la desviación.

Recuperación de la visión

En segundo lugar, si se desarrolla ambliopía (ojo vago) en el ojo desviado, deberemos recuperar la visión de ese ojo. Para ello la medida más efectiva es la oclusión del ojo sano mediante un parche.

Existen alternativas a la oclusión, que englobamos bajo el término de penalización y que consisten en inducir visión borrosa en el ojo bueno. Ésta puede ser óptica, mediante la prescripción de una gafa con filtros o graduación incorrecta, o bien farmacológica, mediante la instilación de gotas que dilatan la pupila.

En general, la penalización suele reservarse para casos en los que es imposible el cumplimiento del parche, como mantenimiento de la visión lograda tras la oclusión o en determinados casos de nistagmus.

Tratamiento quirúrgico

Una vez corregidos el defecto óptico y la ambliopía, si persiste la desviación, se procederá a tratamiento quirúrgico. Además de la cirugía existen otras opciones terapéuticas, como la rehabilitación visual, los prismas y la toxina botulínica.

La inyección de toxina botulínica constituye una alternativa en determinados casos, como las parálisis oculomotoras, los ejercicios de ortóptica pueden ser útiles como complemento a la cirugía y en casos seleccionados como las forias y el estrabismo divergente intermitente, y los prismas estarían indicados en estrabismos de pequeña magnitud que provocan diplopia.

Tipos de estrabismo

Estrabismo convergente o endotropia

  • Endotropia congénita: es aquella que aparece antes de los 6 meses de vida. Se caracteriza por presentar un ángulo de desviación de gran magnitud, alternante y constante, y no suele existir defecto refractivo signiticativo. Suelen asociar con frecuencia desviaciones verticales, y en algunos casos, tortícolis y nistagmus
  • Endotropia adquirida acomodativa se presenta a partir de los 2-3 años y se asocia a hipermetropía de más de 2-3 dioptrías. Suele ser monocular y provocar ambliopía. Hablamos de endotropia acomodativa total si la corrección óptica de la hipermetropía neutraliza por completo la desviación, y de endotropia acomodativa parcial si a pesar de las gafas, ésta persiste.
  • Endotropia adquirida no acomodativa
  • Endotropia sensorial: es secundaria a la pérdida de visión de uno o ambos ambos ojos, que obstaculiza la visión binocular
  • Endotropia consecutiva: es aquella que se desarrolla tras cirugía de exotropia
  • Microendotropia: desviación de un ojo de baja magnitud que suele dar lugar a ambliopía ligera y que suele presentar cooperación binocular

Estrabismo divergente o exotropia

  • Exotropia congénita: aparece antes de los 6 meses y presenta características similares a la endotropia congénita.
  • Exotropia intermitente: aparece antes de los 3 años, aunque se suele detectar en la infancia tardía debido a su carácter intermitente. En su inicio se pone de manifiesto con la fatiga física, falta de atención, estado febril..Es frecuente la descompensación de la desviación con el tiempo , tanto en frecuencia como en magnitud de la misma.

Estrabismos restrictivo

El estarabismo resctrictivo en el que existe un elemento “mecánico” que impide la rotación del ojo y que por tanto provoca la limitación del movimiento en una determinada dirección. Los estrabismos restrictivos pueden presentarse en niños, pero son más frecuentes en la edad adulta (adquiridos). Los podemos clasificar en dos grandes grupos:

  • Congénitos (presentes desde el nacimiento o los pocos meses de vida)
  1. Síndrome de Duane: se produce por una anomalía en la inervación del músculo Recto Lateral secundaria a un mal desarrollo del VI par craneal durante el desarrollo fetal, habitualmente de causa desconocida. Esta alteración inervacional dará lugar a una restricción o limitación del movimiento horizontal, que se va a  acompañar de otros signos típicos que incluyen: disminución de la hendidura palpebral, movimientos verticales anómalos, desviación ocular y tortícolis.
  2. Síndrome de Brown: se caracteriza por una limitación de la elevación del globo ocular en la posición arriba y hacia dentro.
  3. Fibrosis congénita de la Musculatura Extraocular: se caracteriza por una limitación severa de los movimientos oculares debida a que los músculos están sustituídos por tejido fibrótico, conviertiéndose en “bandas inelásticas” que además pueden asociar anomalías en su inserción .
  • Adquiridos (se desarrollan en la edad adulta)
  1. Estrabismo secundario a orbitopatía tiroidea: es una enfermedad autoinmune asociada a disfunción de la glándula tiroides que se caracteriza en una primera fase, por un aumento de tamaño de los músculos oculares y de la grasa orbitaria, seguida de una fase crónica en la que se produce atrofia y fibrosis muscular, con la consiguiente pérdida de elasticidad. El músculo que se afecta con mayor frecuencia es el Recto Inferior, por lo que el paciente tendrá el ojo en hipotropia (desviación vertical hacia abajo) con limitación en la elevación.
  2. Estrabismo restrictivo miópico: es aquel que se da en pacientes con miopía magna (mayor de 15 dioptrías). Se caracteriza por un estrabismo convergente (hacia adentro) con limitación de rotación externa, que se acompaña de hipotropia (desviación vertical hacia abajo) con limitación de la elevación
  3. Estrabismo restrictivo secundario a cirugía oftalmológica: aunque la incidencia varía en función del tipo de anestesia y técnica quirúrgica empleada, el estrabismo puede aparecer tras cualquier cirugía oftalmológica: cirugía de desprendimiento de retina (sobretodo cirugía escleral), catarata, glaucoma (especialmente implantes valvulares), pterigion, órbita, cirugía palpebral.

 

Professionals who treat this pathology

Frequently asked questions

  • As it is an innervation problem (the nerve that sends information to the muscle for it to make the movement fails) we cannot restore the eye's external rotation ability. Therefore, if the patient does not have a deviation in the primary gaze position (looking straightforward) and/or torticollis, this operation is not indicated. desviación en posición primaria de mirada (mirando derecho de frente) y/o tortícolis, no está indicada la operación.

  • Restrictive strabismuses are incomitant strabismuses (the magnitude of the deviation varies in the different positions of the gaze) which is why the aim of the surgery should be to obtain maximum alignment and eliminate the diplopia in the primary gaze position and in the reading position. Therefore, it is normal that double vision persists in another position after the procedure.

  • Although in the majority of cases the cause is unknown, the hereditary factor plays an important role in its pathogenesis. Different studies suggest that a patient with a family history of strabismus is four times as likely to get it. 

  • Treatment for accomodative strabismus involves full correction with glasses or contact lenses. It's fundamental that the child wears their glasses all day to prevent the strabismus from becoming unbalanced. If optical correction neutralises the whole deviation, strabismus surgery will not be required. At the age of 21, you can look at correcting hypermetropia by undergoing refractive surgery, as this way we can eliminate the optical defect and in turn its consequence, that is to say, the deviation.