Strabisme

C'est la perte de parallélisme des yeux, de sorte qu'ils ne sont pas alignés dans la même direction sur l'objet d'intérêt visuel. On estime qu'il touche 4% de la population infantile, étant l'une des maladies oculaires les plus fréquentes chez les enfants.

Dans des conditions normales, les yeux regardent le même objet et le cerveau est capable d'intégrer les deux images, une pour chaque œil, pour obtenir une seule image avec des caractéristiques tridimensionnelles.

Pour que cette coordination fonctionne, il existe un système complexe chargé de transmettre les ordres du cerveau à chacun des muscles extraoculaires. Lorsque l'un de ces circuits échoue, un strabisme apparaît.

Selon la direction, les strabismes peuvent être horizontaux, verticaux ou mixtes. Le strabisme peut toujours affecter un œil, ou il peut y avoir une alternance, c'est-à-dire qu'un œil ou l'autre s'écarte de manière interchangeable.

La déviance peut apparaître de manière constante ou intermittente, et n'apparaître qu'en période de fatigue, de fièvre ou de négligence ... etc. Elle peut également se développer à tout âge: elle est congénitale si elle apparaît avant 6 mois, acquise dans l'enfance, si elle débute après 2-3 ans, ou si elle se développe à l'âge adulte

• Fatigue oculaire: maux de tête, rougeurs et douleurs oculaires, picotements...
• Difficulté à lire et à écrire ainsi que mauvais résultats scolaires
• Clignement de l'œil
• Diplopie ou vision double: constante ou intermittente dans une ou toutes les positions du regard. Ce symptôme aura lieu pour le strabisme acquis à l'âge adulte, puisque chez l'enfant le cerveau «s'adapte» en annulant l'image de l'œil déviant.
• Torticolis: c'est la position anormale de la tête que le patient adopte pour compenser une vision double. La tête «tourne» vers l'endroit où le muscle touché a le plus de difficulté, pour tenter de remplacer son action.
• Troubles sensoriels
• Amblyopie ou œil paresseux: elle se développe chez les enfants de leur naissance jusqu'à l'âge de 8 à 9 ans, car c'est la période au cours de laquelle le développement de la vision a lieu. S'il y a déviation d'un œil, le cerveau de l'enfant annule ou déconnecte l'image de l'œil déviant pour éviter une double vision. En conséquence, l'œil ne développera pas correctement la vision, ce qui entraînera un œil paresseux.
• Altération du développement de la vision binoculaire (coopération des deux yeux avec le cerveau visuel).

L'origine du strabisme est multifactorielle. Bien que dans certains cas la cause soit connue, dans la plupart des cas, elle est inconnue ou pas complètement connue.

Ce que nous savons, c'est qu'il existe différents facteurs génétiques (antécédents de strabisme dans la famille) et environnementaux (prématurité, faible poids à la naissance, tabagisme et alcoolisme de la mère pendant la grossesse, problèmes néonatals ...) ainsi que des facteurs optiques (hypermétropie moyenne), différence de correction élevée d'un œil par rapport à l'autre ...) qui peuvent conditionner le patient à développer un strabisme.

Le strabisme ne peut être évité, mais il peut être détecté tôt. C'est pourquoi il est essentiel de procéder à un examen complet avec un spécialiste vers 2-3 ans, bien qu'il n'y ait pas de symptomatologie, et un autre à 5-6 ans, avant que la maturation du système visuel se termine.

Le traitement du strabisme comprend différentes options thérapeutiques qui doivent être étudiées de manière personnalisée par l'ophtalmologue spécialisé. Pour être efficace, le traitement doit se faire le plus tôt possible.

Correction de l'erreur de réfraction

Premièrement, il faut corriger l'erreur de réfraction, si elle existe, à l'aide de lunettes ou de lentilles de contact. Dans certains cas, comme le strabisme accommodatif, la correction optique seule peut compenser la déviation.

Récupération de la vision

Deuxièmement, si une amblyopie (œil paresseux) se développe dans l'œil déviant, il faut récupérer la vision de cet œil. Pour cela, le plus efficace est l'occlusion de l'œil sain au moyen d'un patch.

Il existe des alternatives à l'occlusion, que nous engloberons sous le terme de pénalisation et qui consistent à induire une vision floue dans le bon œil. Cela peut être optique, en prescrivant une lunette avec des filtres ou une correction incorrecte, ou pharmacologique, en instillant des gouttes qui dilatent la pupille.

En général, la pénalisation est plutôt réservée aux cas où le port du patch est impossible, comme pour le maintien de la vision obtenue après occlusion ou dans certains cas de nystagmus.

Traitement chirurgical

Une fois le défaut optique et l'amblyopie corrigés, si la déviation persiste, on procedera à un traitement chirurgical. En plus de la chirurgie, il existe d'autres options thérapeutiques, telles que la rééducation visuelle, les prismes et la toxine botulique.

L'injection de toxine botulique est une alternative dans certains cas, comme pour la paralysie oculomotrice, les exercices orthoptiques peuvent être utiles en complément de la chirurgie et dans certains cas tels que les phories et le strabisme divergent intermittent. Les prismes sont indiqués dans le strabisme de petite ampleur provoquant une diplopie.

Strabisme convergent ou esotropie

• Ésotropie congénitale: elle apparaît dans les premiers 6 mois de vie. Elle se caractérise par une déviation à grand angle, alternante et constante, et il n'y a généralement pas de défaut de réfraction significatif. Des déviations verticales sont souvent associées, et dans certains cas, un torticolis et un nystagmus.
• Ésotropie acquise accomodative survient à partir de l'âge de 2-3 ans et est associée à une hypermétropie de plus de 2-3 dioptries. Elle est généralement monoculaire et provoque une amblyopie. On parle d'ésotropie accommodative totale si la correction optique de l'hypermétropie neutralise complètement la déviation, et d'ésotropie accommodative partielle si, malgré les lunettes, elle persiste.
• Ésotropie acquise non accomodative
• Ésotropie sensorielle: elle est secondaire à la perte de vision d'un ou des deux yeux, ce qui nuit à la vision binoculaire.
• Ésotropie consécutive: elle se développe après une chirurgie de l'exotropie.
• Micro-ésotropie: déviation à angle faible d'un œil qui conduit généralement à une amblyopie légère et qui présente une coopération binoculaire.

Strabisme divergent ou exotropie
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• Exotropie congénitale: elle apparaît avant 6 mois et présente des caractéristiques similaires à l'ésotropie congénitale.
• Exotropie intermittente: elle apparaît avant l'âge de 3 ans, bien qu'elle soit généralement détectée à la fin de l'enfance en raison de son caractère intermittent. Au début, elle se manifeste avec la fatigue physique, l'inattention, état fiévreux. La décompensation de l'écart dans le temps est fréquente, tant en fréquence qu'en ampleur.

Strabisme restrictif

Dans le strabisme restrictif un élément «mécanique» empêche la rotation de l'œil et provoque donc une limitation du mouvement dans une certaine direction. Un strabisme restrictif peut survenir chez les enfants, mais il est plus fréquent à l'âge adulte (acquis). On en distingue deux principaux:

• Congénital (présente dès la naissance ou à quelques mois de vie)
  
  1. Syndrome de Duane: causé par une anomalie de l'innervation du muscle droit latéral secondaire à un mauvais développement du 6e nerf crânien au cours du développement fœtal, généralement de cause inconnue. Ce trouble de l'innervation entraînera une restriction ou une limitation du mouvement horizontal, qui s'accompagnera d'autres signes typiques tels que: la diminution de la fente de la paupière, des mouvements verticaux anormaux, une déviation oculaire et un torticolis.
  2. Syndrome de Brown: caractérisé par une limitation de l'élévation du globe oculaire vers le haut et vers le centre.
  3. Fibrose congénitale de la musculature extraoculaire: elle se caractérise par une limitation sévère des mouvements oculaires du fait que les muscles sont remplacés par du tissu fibrotique, les transformant en «bandes inélastiques» qui peuvent de surcroît également associer des anomalies au moment de leur insertion.
   
• Acquis (qui développer à l'âge adulte)
  
  1. Strabisme secondaire à une orbitopathie thyroïdienne: il s'agit d'une maladie auto-immune associée à un dysfonctionnement de la glande thyroïde qui se caractérise dans une phase précoce par une hypertrophie des muscles oculaires et de la graisse orbitaire, suivie d'une phase chronique au cours de laquelle surviennent atrophie musculaire et fibrose, ainsi que la perte d'élasticité qui en résulte. Le muscle droit inférieur de l'oeil est celui le plus fréquemment touché, le patient aura donc un œil hypotrope (déviation verticale vers le bas) avec une élévation limitée.
  2. Strabisme restrictif myopique: il survient chez les patients présentant une forte myopie (supérieure à 15 dioptries). Il est caractérisé par un strabisme convergent (vers l'intérieur) avec limitation de la rotation externe, qui s'accompagne d'une hypotropie (déviation verticale vers le bas) avec limitation de l'élévation.
  3. Strabisme restrictif secondaire à une chirurgie ophtalmique: bien que l'incidence varie en fonction du type d'anesthésie et de la technique chirurgicale utilisée, un strabisme peut apparaître après toute chirurgie ophtalmologique: décollement de la rétine (suite à une chirurgie sclérale notamment), cataracte, glaucome (tout particulièrement pour les implants valvulaires), ptérygion, orbite, chirurgie des paupières.