Estrabismo

Es la pérdida de paralelismo de los ojos, de manera que estos no están alineados en la misma dirección sobre el objeto de interés visual. Se calcula que afecta al 4% de la población infantil, siendo una de las enfermedades oculares más frecuentes en el niño.

En condiciones normales, los ojos miran al mismo objeto y el cerebro es capaz de integrar las dos imágenes, una de cada ojo, para obtener una imagen única de características tridimensionales.

Para que esta coordinación funcione, existe un complejo sistema encargado de transmitir las órdenes desde el cerebro a cada uno de los músculos extraoculares. Cuando falla alguno de estos circuitos, aparece el estrabismo.

Según la dirección los estrabismos pueden ser horizontales, verticales, torsionales o mixtos. El estrabismo puede afectar siempre un ojo, o existir alternancia, es decir se desvía un ojo u otro indistintamente.

La desviación puede presentarse de forma constante o intermitente, y aparecer solamente en momentos de cansancio, fiebre o desatención…etc. Asimismo, puede desarrollarse a cualquier edad: es congénito si aparece antes de los 6 meses de vida, adquirido infantil, si debuta a partir de los 2-3 años, o del adulto, si se desarrolla en la edad adulta.

• Fatiga visual: cefalea, enrojecimiento y dolor ocular, escozor…
• Dificultad en la lectura y escritura y bajo rendimiento escolar
• Guiño ocular
• Diplopia o visión doble: constante o intermitente en todas o en alguna de las posiciones de la mirada. Este síntoma tendrá lugar en el estrabismo adquirido en la edad adulta, ya que en el niño el cerebro se “adapta” anulando la imagen del ojo desviado.
• Tortícolis: es la posición anómala de la cabeza que adopta el paciente para compensar la visión doble. La cabeza “se gira” hacia el lugar donde tiene mayor dificultad el músculo afectado, para tratar de sustituir su acción.
• Alteraciones sensoriales
• Ambliopía u ojo vago: se desarrolla en caso de niños con edades comprendidas entre el nacimiento y los 8-9 años de edad, pues es el período en que se produce la maduración o desarrollo de la visión. Si existe desviación de un ojo, el cerebro del niño anula o desconecta la imagen del ojo desviado para evitar la visión doble. Como consecuencia, el ojo no desarrollará correctamente la visión dando lugar a un ojo vago.
• Alteración en el desarrollo de la visión binocular (cooperación de ambos ojos con el cerebro visual)

El origen del estrabismo es multifactorial. Aunque en determinados tipos sí se conoce la causa, en la mayoría de casos es desconocida o no se conoce por completo.

Lo que sí sabemos es que existen diferentes factores genéticos (antecedentes de estrabismo en la familia) y ambientales (prematuridad, bajo peso al nacer, tabaquismo y alcoholismo de la madre durante el embarazo, problemas neonatales...) y ópticos (hipermetropía media-alta, diferencia de graduación de un ojo con respecto al otro...) que pueden condicionar que el paciente desarrolle estrabismo.

El estrabismo no se puede prevenir, pero sí detectar de forma precoz. Es por ello que resulta fundamental realizar una exploración completa por parte del especialista, a los 2-3 años, aunque no exista sintomatología, y otra a los 5-6 años, antes de completar la maduración del sistema visual.

El tratamiento del estrabismo incluye diferentes opciones terapéuticas que deberán ser consideradas de forma personalizada por el oftalmólogo especialista. Para que sea eficaz, el tratamiento debe ser lo más precoz posible.

Correción del error refractivo

En primer lugar debemos corregir el error refractivo, si existe, mediante gafas o lentillas. En algunos casos, como en el estrabismo acomodativo, la corrección óptica por sí sola puede compensar la desviación.

Recuperación de la visión

En segundo lugar, si se desarrolla ambliopía (ojo vago) en el ojo desviado, deberemos recuperar la visión de ese ojo. Para ello la medida más efectiva es la oclusión del ojo sano mediante un parche.

Existen alternativas a la oclusión, que englobamos bajo el término de penalización y que consisten en inducir visión borrosa en el ojo bueno. Ésta puede ser óptica, mediante la prescripción de una gafa con filtros o graduación incorrecta, o bien farmacológica, mediante la instilación de gotas que dilatan la pupila.

En general, la penalización suele reservarse para casos en los que es imposible el cumplimiento del parche, como mantenimiento de la visión lograda tras la oclusión o en determinados casos de nistagmus.

Tratamiento quirúrgico

Una vez corregidos el defecto óptico y la ambliopía, si persiste la desviación, se procederá a tratamiento quirúrgico. Además de la cirugía existen otras opciones terapéuticas, como la rehabilitación visual, los prismas y la toxina botulínica.

La inyección de toxina botulínica constituye una alternativa en determinados casos, como las parálisis oculomotoras, los ejercicios de ortóptica pueden ser útiles como complemento a la cirugía y en casos seleccionados como las forias y el estrabismo divergente intermitente, y los prismas estarían indicados en estrabismos de pequeña magnitud que provocan diplopia.

Estrabismo convergente o endotropia

• Endotropia congénita: es aquella que aparece antes de los 6 meses de vida. Se caracteriza por presentar un ángulo de desviación de gran magnitud, alternante y constante, y no suele existir defecto refractivo signiticativo. Suelen asociar con frecuencia desviaciones verticales, y en algunos casos, tortícolis y nistagmus
• Endotropia adquirida acomodativa se presenta a partir de los 2-3 años y se asocia a hipermetropía de más de 2-3 dioptrías. Suele ser monocular y provocar ambliopía. Hablamos de endotropia acomodativa total si la corrección óptica de la hipermetropía neutraliza por completo la desviación, y de endotropia acomodativa parcial si a pesar de las gafas, ésta persiste.
• Endotropia adquirida no acomodativa
• Endotropia sensorial: es secundaria a la pérdida de visión de uno o ambos ambos ojos, que obstaculiza la visión binocular
• Endotropia consecutiva: es aquella que se desarrolla tras cirugía de exotropia
• Microendotropia: desviación de un ojo de baja magnitud que suele dar lugar a ambliopía ligera y que suele presentar cooperación binocular

Estrabismo divergente o exotropia

• Exotropia congénita: aparece antes de los 6 meses y presenta características similares a la endotropia congénita.
• Exotropia intermitente: aparece antes de los 3 años, aunque se suele detectar en la infancia tardía debido a su carácter intermitente. En su inicio se pone de manifiesto con la fatiga física, falta de atención, estado febril..Es frecuente la descompensación de la desviación con el tiempo , tanto en frecuencia como en magnitud de la misma.

Estrabismos restrictivo

El estrabismo restrictivo es aquel en el que existe un elemento “mecánico” que impide la rotación del ojo y que por tanto provoca la limitación del movimiento en una determinada dirección. Los estrabismos restrictivos pueden presentarse en niños, pero son más frecuentes en la edad adulta (adquiridos). Los podemos clasificar en dos grandes grupos:

• Congénitos (presentes desde el nacimiento o los pocos meses de vida)

1. Síndrome de Duane: se produce por una anomalía en la inervación del músculo Recto Lateral secundaria a un mal desarrollo del VI par craneal durante el desarrollo fetal, habitualmente de causa desconocida. Esta alteración inervacional dará lugar a una restricción o limitación del movimiento horizontal, que se va a  acompañar de otros signos típicos que incluyen: disminución de la hendidura palpebral, movimientos verticales anómalos, desviación ocular y tortícolis.
2. Síndrome de Brown: se caracteriza por una limitación de la elevación del globo ocular en la posición arriba y hacia dentro.
3. Fibrosis congénita de la Musculatura Extraocular: se caracteriza por una limitación severa de los movimientos oculares debida a que los músculos están sustituídos por tejido fibrótico, conviertiéndose en “bandas inelásticas” que además pueden asociar anomalías en su inserción .

• Adquiridos (se desarrollan en la edad adulta)

1. Estrabismo secundario a orbitopatía tiroidea: es una enfermedad autoinmune asociada a disfunción de la glándula tiroides que se caracteriza en una primera fase, por un aumento de tamaño de los músculos oculares y de la grasa orbitaria, seguida de una fase crónica en la que se produce atrofia y fibrosis muscular, con la consiguiente pérdida de elasticidad. El músculo que se afecta con mayor frecuencia es el Recto Inferior, por lo que el paciente tendrá el ojo en hipotropia (desviación vertical hacia abajo) con limitación en la elevación.
2. Estrabismo restrictivo miópico: es aquel que se da en pacientes con miopía magna (mayor de 15 dioptrías). Se caracteriza por un estrabismo convergente (hacia adentro) con limitación de rotación externa, que se acompaña de hipotropia (desviación vertical hacia abajo) con limitación de la elevación
3. Estrabismo restrictivo secundario a cirugía oftalmológica: aunque la incidencia varía en función del tipo de anestesia y técnica quirúrgica empleada, el estrabismo puede aparecer tras cualquier cirugía oftalmológica: cirugía de desprendimiento de retina (sobretodo cirugía escleral), catarata, glaucoma (especialmente implantes valvulares), pterigion, órbita, cirugía palpebral.