Parálisis oculomotoras

Existen 7 músculos extraoculares: cuatro músculos rectos, dos músculos oblicuos y el músculo elevador del párpado superior. Son los encargados de desplazar el globo ocular hacia el objeto de atención del campo visual para que las imágenes percibidas por cada ojo se fusionen en una sola en el cerebro visual.

A través de complicados circuitos neuronales y cerebrales, los nervios oculomotores (pares craneales III, IV y VI) dirigen y coordinan las acciones de los músculos oculares. El término parálisis oculomotora hace referencia a la disminución de fuerza de un músculo, lo que se traduce en una reducción del movimiento de rotación del globo ocular en la dirección correspondiente al músculo paralizado. El déficit parcial del movimiento se denomina paresia, mientras que si el déficit es total, hablamos de parálisis. Pueden presentarse de manera aislada o asociadas entre sí.

Existen una serie de signos y síntomas que son comunes para todas las parálisis oculomotoras:

Estrabismo (pérdida de paralelismo de los ojos): la parálisis oculomotora genera una desviación vertical, horizontal, torsional o mixta, dependiendo del músculo o músculos afectados por la falta de inervación. Si el afectado es el VI par craneal, que inerva al recto lateral, el paciente tendrá el ojo desviado hacia dentro con limitación en la rotación externa. En el caso del IV par craneal que inerva exclusivamente al oblicuo superior, el ojo estará desviado hacia arriba. El III nervio “controla” al recto medio, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior, elevador del párpado superior y esfínter del iris y músculo ciliar, por lo que si su afectación es total, el ojo estará desviado hacia afuera y hacia abajo, el párpado estará caído (ptosis) y el paciente tendrá la pupila dilatada y no podrá enfocar. Si la afectación es incompleta, la clínica dependerá de los músculos afectados.

Diplopia (visión doble): se produce porque en el ojo afecto de la parálisis, la imagen del objeto que se mira no cae en el mismo punto retiniano que en el ojo sano, pues ambos ojos no se mueven de forma coordinada.

Tortícolis: es la posición anómala de la cabeza que adopta el paciente para compensar la visión doble. La cabeza “se gira” hacia el lugar donde tiene mayor dificultad el músculo paralizado, para tratar de sustituir su acción. Según los músculos afectados, el tortícolis puede ser horizontal, vertical, torsional o mixto. En pacientes con baja visión de un ojo, ojo vago o antecedentes de estrabismo desde edad temprana, el tortícolis puede no aparecer.

La etiología de las parálisis es variada, pudiendo manifestarse a cualquier edad. Existen parálisis congénitas, que pueden ser secundarias a anomalías neurológicas, anatómicas, traumatismos en el canal del parto o asfixia neonatal. Entre las causas adquiridas, destacan las vasculares (por diabetes mellitus, hipertensión arterial o arterioesclerosis), infecciosas, inflamatorias, tumorales y traumáticas.

En el caso de las parálisis oculomotoras de origen vascular, es posible la prevención mediante un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular (glucemia, colesterol, tensión arterial…).

Antes de decidir el tratamiento, es fundamental valorar el compromiso sistémico del paciente mediante un estudio exhaustivo que puede requerir un abordaje multidisciplinar, por parte del neurólogo o neurocirujano, radiólogo, endocrino y/o oncólogo. Una vez identificada la causa se plantea el tratamiento.

Si la parálisis está en fase aguda (6 primeros meses), el tratamiento debe ser conservador e incluye varias opciones terapéuticas:

• Observación
• Ocluir el ojo (de forma alterna preferiblemente) para evitar la visión doble
• Antiinflamatorios no esteroideos si hay dolor
• Inyección de Toxina Botulínica para minimizar la contractura del músculo antagonista (aquel que realiza la acción contraria al músculo paralizado)

Cuando han trascurrido más de 6 meses desde la instauración del cuadro clínico, hablamos de fase crónica. Si ha habido una recuperación parcial, existen diferentes alternativas en función de la magnitud de la desviación residual que presente el paciente:

• Si la desviación es pequeña, se usan prismas incorporados a la gafa para evitar la visión doble.
• Si la desviación es de mayor magnitud, el prisma no es bien tolerado por lo que está indicado tratamiento quirúrgico. El procedimiento de elección dependerá del músculo afectado. No existe una única técnica quirúrgica que resuelva todos los casos, por lo que la cirugía será individualizada. El objetivo será lograr el máximo paralelismo de los ojos en posición primaria de la mirada (mirando derecho de frente), para eliminar la diplopia, corregir el tortícolis y obtener el máximo campo visual binocular. Es importante tener en cuenta que la cirugía no restaura la función del nervio paralizado, y que en ocasiones, puede ser necesaria más de una intervención.